Главная doctorka Регистрация

Вход

Приветствую Вас Гость | RSSПятница, 2024-03-29, 07:54
Меню сайта

Категории каталога
Мои статьи [2]
Общие вопросы медицины [3]
Статьи по любым разделам медщицины, новое в медицине.
Акушерство и гинекология. [7]

Каталог статей
Главная » Статьи » Общие вопросы медицины

Доказательная медицина или ЕВМ.
Что такое доказательная медицина и почему без нее нельзя обойтись?
В. Власов, Вице-президент Общества специалистов доказательной медицины
Доказательная медицина (ДМ) сформировалась в восьмидесятые годы ХХ века. Словами «Доказательная медицина» 10 лет назад перевели на русский английское «Evidence based medicine» (EBM, существуют и другие версии: научно-доказательная медицина; медицина, основанная на доказательствах). Энтузиасты полагают не без оснований, что для медицинской практики развитие ДМ обещает больше, чем проект Геном Человека. Практика пока подтверждает эти надежды.
ДM – это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением в лечении отдельного пациента только вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.
Неужели раньше лечили не на основе научных исследований?
В научном основании медицины есть несколько составляющих частей.
Традиционно главное – понимание причин болезней, механизмов их развития, механизмов действия лекарственных средств (ЛС) и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще имеют недостаточно знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными – ни причина, ни механизмы развития неизвестны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия инфекционного возбудителя язвенной болезни ее лечили содой, сном, резекцией желудка, кислородом, замораживанием. И для каждого метода лечения были свои объяснения, своя теория язвенной болезни: нервная, самопереваривания и т.д..
В медицине одновременно всегда существовал другой подход к медицинской практике, прагматический: тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом неважно, знаем ли мы, как этот метод действует. Например, точно не известно, почему однократная инъекция дексаметазона женщине, у которой начались преждевременно роды, значительно снижает вероятность смерти у незрелого новорожденного и осложнений у матери. Но мы знаем, что это вмешательство действует, значит, его надо применять.
Конечно, интересно знать, почему, каким образом вмешательство помогает. Это знание особенно полезно ученым, разрабатывающим новые ЛС на основе знания о механизмах развития болезни и знания о действии ЛС. Полезно это знание и врачам: можно применять вмешательство более эффективно, можно предполагать возможные побочные эффекты лечения.
На основе знаний механизмов действия ЛС и знания причины болезни можно относительно успешно лечить больных. Но не всегда. Знания механизма действия ЛС не доказывают полезности ЛС для лечения конкретной болезни. Например, есть ЛС, успешно помогающие против нарушений ритма при инфаркте миокарда, но не уменьшающие, а даже увеличивающие летальность от инфаркта. Другой пример. У пожилых людей нередко снижается плотность костной ткани и учащаются переломы. Есть ЛС, которые успешно увеличивают плотность костной ткани, но не предотвращают переломов.
Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь желаемых результатов (полезных для пациента).
Какие исследования считать доброкачественными?
Знания о действии ЛС или поражении клеток при заболевании можно получить в лаборатории, на животных, на культуре клеток. Знания о действии ЛС на течение болезни можно получить только в клинике. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические. Врачи интуитивно знают это, и читают клинические журналы, а не теоретические. Правда, авторитетные врачи любят рассуждать о механизмах действия ЛС и механизмах болезней. Это производит впечатление на окружающих, но такие рассуждения не является доказательством эффективности предлагаемых действий. Из того, что интерфероны участвуют в реакции организма на инфекцию, не следует, что препараты интерферонов, например, ингарон и анаферон, действуют в профилактике и лечении гриппа.
Клинические исследования бывают разными. Главное различие между исследованиями – не изучаемое вмешательство и не болезнь, а структура исследования (его архитектура, дизайн). Этот раздел клинической науки называют клинической эпидемиологией. В свою очередь он является разделом эпидемиологии, поскольку эпидемиология изучает все структуры исследований.
Самое простое исследование – описание случая болезни или нескольких случаев (серии случаев). Такое исследование обычно указывает на интересный редкий вариант болезни, подсказывает врачу возможные исходы, но ничего не говорит о том, как следует вести такого больного.
Сложнее исследование типа «описание текущей практики». Врач не просто описывает, как он лечил своих больных, но и указывает на исходы, сроки выписки из больницы (вычисляет среднюю тяжесть симптомов, среднюю длительность госпитализации и т.д.), частоту инвалидизации. Такое исследование тоже не доказательно. Например, если от острого бронхита в течение года никто не умер, это совсем не доказывает, что применяемое лечение – лучшее. Возможно, просто от этой болезни никто и не умирает обычно – независимо от лечения. Лишь в редких случаях, когда речь идет о заболевании неизлечимом, описание некоторой новой практики, в результате которой заметная доля, например, ¼ больных, выздоравливают, такого исследования достаточно, чтобы считать, что надо впредь больных лечить именно так.
Если врач описывает не просто принятую в больнице практику лечения, а результаты лечения некоторым новым способом, например, исходы нового варианта операции при недержании мочи, то это называют клиническим испытанием. Врач создал новый метод, применил его у группы пациентов (испытал) и сообщает о результатах в журнальной статье. Такое клиническое испытание (КИ) представляет для читателей журнала большой интерес. Это ведь не просто опыт работы. Это – оценка эффективности изобретения. Конечно, новый способ операции не обязательно запатентован, но это все же способ лечения, который исследователь считает новым, отличающимся от других, и очевидно, что если результаты будут хорошими, то другие врачи воспримут новую методику.
Беда в том, что изобретение таких высокоэффективных методов лечения случается редко. Чаще новый метод лечения лучше старого только на 10-15%. Что это значит? Это значит, что этот метод сокращает срок госпитализации с 15 дней до 12, частоту обострений с ежегодной до 4 за пять лет. Очевидно, что пациент не может заметить такой разницы в частоте обострений, а врач не может заметить снижение койко-дня на такую величину – ведь влияние обычных задержек из-за праздников или работы лаборатории имеет такую же величину. Именно поэтому созданы специальные структуры исследований, позволяющие надежно выявить относительно небольшие преимущества или недостатки новых и старых способов лечения.
Применительно к методам лечения самая надежная структура исследования – контролируемое испытание. Его главное отличие в том, что результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если сравниваемые группы отличаются друг от друга только тем, как их лечили, то есть все основания считать, что различие в исходах связано с разным лечением. Это надежное доказательство преимуществ или недостатков нового лечения. В отношении методов лечения и профилактики наиболее доказательны слепые рандомизированные испытания. Рандомизированные означает, что пациентов в группу нового лечения и в группу сравнения, получающую ранее существующее лечение, распределяют случайным образом, чем достигается сопоставимость групп. Слепое – означает, что врачи и пациенты не знают, какое лечение получает каждый отдельный больной, чем достигается одинаковое ведение пациентов в сравниваемых группах. В таких испытаниях можно наиболее надежно выявить преимущества или недостатки нового метода в сравнении со старым методом лечения. Такими доказательствами и оперирует доказательная медицина.



ДМ заменяет все, что до этого существовало?
ДМ не отменяет ничего. Она лишь обращает внимание врача на прямые доказательства полезности или бесполезности вмешательств. Уже потому, что для многих вмешательств, для многих ситуаций не существует надежных доказательных данных об эффективности, врачу неизбежно в таких случаях приходится принимать решения на основе своих знаний о механизмах развития заболевания и механизмах действия ЛС.
В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический:
1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического знания о механизмах заболевания.
1а. Донаучные теории
1b. Научные теории
2. Эмпирический компонент: выводы из опыта исследования аналогичных пациентов.
2а. Неконтролируемый опыт
2b. Контролируемый опыт
Различие между «донаучными» и «научными» теориями просто, но не так просто, как хотелось бы. Ясно, что из наблюдения в древнем Египте за тем, как птица ибис якобы вставляет себе клюв в задний проход и запускает туда воду, не следует, что промывание толстой кишки водой полезно для здоровья. Однако и более причудливые построения продолжают жить в современном мире. Пример – гомеопатия. Относительно недавно выдуманная система исходит из предположений о том, что со снижением дозы вещества его действие на организм не исчезает, а меняется на обратное. Эта система противоречит совокупности знаний научной медицины, и даже изначально ее создатель заявлял, что гомеопатия противостоит медицине. И тем не менее, гомеопатия процветает в некоторых медицинских учреждениях. Теории – это сущность того, что мы выше называли пониманием и объяснениями.
Эмпирический компонент – это то, что мы называем доказательствами эффективности. Безотносительно того, есть ли теории и насколько они правильны, у нас есть опыт, который дает знания о том, действует вмешательство, или нет. Правда, опыт может быть лишь уверенностью в повторении неправильных действий. Поэтому нам и нужны доказательства, т.е. результаты доброкачественных клинических исследований, которые мы описали выше.
Медицина не исчерпывается «наукой». В ней есть два слагаемых, отражающих ее свойства, обусловленные взаимодействием людей: врачей, пациентов:
1. Эмпатический компонент: вытекающие из понимания пациента как дружественного человеческого существа.
2. Этический компонент: вытекающее из этических норм.
ДМ почти ничего не может дать врачу для решения этических проблем и построения отношений с пациентом. Правда, доказательная практика является самым большим добром, которое может сделать врач для пациента. Поэтому можно сказать, что ДМ лежит в основе морального выбора врача.
Конечно, все слагаемые врачебного решения объединяет опыт врача, включая его багаж знаний и навыков (рис. 1). Научные доказательства важны только в том случае, если они относятся к области, приемлемой для пациента и соответствующей особенностям конкретного случая. От врача требуется не только знать научные доказательства, но и владеть приемами обследования пациента для выявления основных особенностей конкретного случая болезни и уметь информировать пациента и выявлять его предпочтения.
Итак, ДМ призывает отказаться от традиционных для неопытных людей вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.
ДМ указывает на правильный вопрос – что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С? Этот вопрос относится не только к лечебным вмешательствам (терапевтическим, хирургическим), но и к диагностике и к профилактике.
Почему ДМ не возникла раньше?
ДМ является изобретением, отражающим новое состояние медицинской науки. В основе этого прогресса лежит развитие нескольких разделов медицины. Это прежде всего развитие эпидемиологии как науки не о распространении инфекционных заболеваний, а науки о закономерностях развития и распространения всех болезней, науки о методах исследования медицинской реальности. Именно эпидемиология дает ответы на вопросы о том, существует ли новая болезнь и насколько, например, воздействие ядовитого газа на рабочем месте может влиять на развитие болезни.
Во-вторых, это развитие медицинской информации. До конца ХХ века врач, так же, как и другой специалист, чтобы быть в курсе новых открытий, технологий, знаний, должен был учиться и много читать. Для врачей, как и для многих других специалистов, во всех развитых странах была создана система последипломной подготовки. В СССР и теперь в России она существует в форме периодического «усовершенствования». В мире основным направлением ее развития является переход к непрерывному последипломному образованию. Считается не без оснований, что прослушивание лекций раз в пять лет недостаточно для того, чтобы врач был постоянно готов к правильному использованию новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики. Для того, чтобы быть современным врачом, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями, врач должен следить за медицинской литературой.
Главная проблема чтения – его объемы. Огромные количества журналов и книг, издающихся непрерывно, невозможно прочесть и усвоить, не говоря уже о том, что это очень дорого. Информационные технологии конца ХХ века и концепция ДМ решили эту проблему. Электронные средства и интернет дали врачам возможность быстрого доступа в свежим выпускам журналов. Более того, электронные средства предоставили возможность быстро искать необходимую информацию в базах данных. Например, благодаря финансированию правительства США всему миру доступна база данных MEDLINE. В ней записаны названия и рефераты статей из лучших медицинских журналов мира. Каждая запись снабжена набором ключевых слов. Поэтому если врачу нужно найти публикации по способам эндоскопической пластики при паховой грыже, то он по этим ключевым словам легко найдет все опубликованное в мире, точнее, в лучших журналах.
ДМ дала дополнительные средства: можно из всех публикаций по вопросу отобрать только те, которые непосредственно относятся к клинической практике и являются доказательными. Например, отобрать только те статьи, в которых в ходе клинического испытания сравнивались исходы у больных, оперированных обычным способом и эндоскопически. Поскольку в ДМ существуют четкие представления, какие исследования являются наиболее доказательными, то можно отобрать только результаты рандомизированных испытаний и принять решение на основе наиболее доказательных научных данных.
Заключение
Итак, ДМ не могла возникнуть ранее 1980-х годов просто по той причине, что для поиска лучшей информации не было средств, а врачи по-настоящему не знали, что такое важная для практики информация. Теперь при наличии некоторых специальных знаний по ДМ, каждый врач может быстро и эффективно искать, критически оценивать информацию и применять ее в своей работе.
Это относится и к врачу, проводящему закупки оборудования или совершенствующему штат лечебного учреждения. Это относится и к каждому пациенту, который может получить исчерпывающую информацию об относительных преимуществах и недостатках имеющихся способов лечения его заболевания.
Очень важно, что принцип доказательности относится и к содержанию больших, национальных программ профилактики и лечения. Например, можно смело утверждать, что если бы руководители здравоохранения при планировании и реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) придерживались принципов доказательной медицины, эта программа была бы обречена на успех.
                                                                  http://osdm.org/
















Категория: Общие вопросы медицины | Добавил: doctorka (2007-09-15)
Просмотров: 4418
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Форма входа

Поиск

Друзья сайта

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Copyright MyCorp © 2024